Hĺbková štúdia sa zamerala na efekty, ktoré u klientov s demenciou vyvolala aplikácia metódy Snoezelen. Autori argumentujú, že na dosiahnutie dostatočne výraznej a trvalej zmeny v správaní pacientov bolo nevyhnutné, aby sa Snoezelen prístup stal súčasťou všetkých denných aktivít klientov. Autori sa rozhodli zahrnúť senzorické aktivity do všednej reality klientov. To prispelo k zmierneniu prejavov agresie, rebélie, straty citu pre dekórum, apatie, depresie a ďalších problematických prejavov, ktoré sa objavujú u pacientov s demenciou.
Metódy
Návrh štúdie
Bol použitý kvázi-experimentálny predbežný test a následný test. Štúdia bola realizovaná na 12 geriatrických oddeleniach v šiestich holandských domovoch sociálnych služieb. Každý domov sociálnych služieb poskytol experimentálne a kontrolné oddelenie. Šesť experimentálnych oddelení začlenilo Snoezelen do 24-hodinovej starostlivosti o klientov. Implementácia prebiehala počas 18 mesiacov, v období medzi januárom 2001 a februárom 2003. Merania boli uskutočnené na začiatku a po 18 mesiacoch.
Vzorka
Domovy sociálnych služieb
Pre štúdiu bolo z 19 možných zariadení vybratých šesť domovov sociálnych služieb, nachádzajúcich sa v rôznych častiach Holandska. Holandské domovy sociálnych služieb sú porovnateľné s domovmi sociálnych služieb v USA. Nachádzajú sa tu samostatné oddelenia pre klientov s Alzheimerovou chorobou (Hoek et al., 2000).
Na základe rozhovorov s personálom bolo zistené, či domovy sociálnych služieb naplnili kritériá pre zaradenie do štúdie:
- Snoezelen ešte nebol zahrnutý do starostlivosti o ich klientov.
- Prítomnosť dvoch porovnateľných oddelení (množstvo klientov, zloženie personálu, použitý model starostlivosti, úroveň pozornosti a asistencie) s minimálne 15 klientmi, ktorí naplnili stanovené kritériá (pri predpoklade tretiny bez reakcie) a s aspoň 10 opatrovateľmi.
- Ochota vytvoriť podmienky pre implementáciu Snoezelenu do dennej starostlivosti na experimentálnom oddelení.
- Žiadne školenie zamerané na Snoezelen ani implementácia prvkov Snoezelenu na kontrolnom oddelení.
- Existencia základných praktických podmienok, napríklad pohodlné kreslo (napríklad pre masáž rúk).
- Žiadne výrazné organizačné zmeny (sťahovanie, reorganizácia) v priebehu realizácie štúdie.
Ochota akceptovať tieto kritériá bola uvedená v dohode o spolupráci.
Šesť domovov sociálnych služieb malo v priemere 194 klientov (v rozmedzí od 122 do 280) a 21 klientov na oddelenie (v rozmedzí od 15 do 32). Priemerný pomer personál-klient bol .15 opatrovateľov na klienta (v rozmedzí od .14 do .16). Vo všetkých domovoch sociálnych služieb sa opatrovatelia starali každý deň o rovnakých klientov. Vďaka tomu, že sa experimentálne a kontrolné oddelenie nachádzali v rovnakom domove sociálnych služieb, kontrolné oddelenia boli porovnateľné ako experimentálne oddelenia z hľadiska kapacity, pomeru opatrovateľ-klient, systému umiestnenia klienta, typov služieb, použitých plánov starostlivosti a miery asistencie.
Oddelenia boli vybraté náhodne. V štyroch domovoch sociálnych služieb boli oddelenia náhodne vybraté tak, že nezávislá osoba ťahala slamky z uzavretej nádoby. Dve oddelenia boli priradené k experimentálnej skupine na základe praktických možností (existencia miestnosti, ktorá mohla byť použitá ako Snoezelen miestnosť inými profesionálmi, napríklad aktivizačnými terapeutmi). Toto rozhodnutie bolo uskutočnené na základe starostlivého posúdenia iných rozdielov medzi experimentálnym a kontrolným oddelením, ktoré by mohli vniesť predsudky do porovnania starostlivosti (množstvo klientov, motivácia opatrovateľov, pracovná atmosféra), aby bol vylúčený zámerný výber a skreslenie.
Subjekty
Klienti
Na to, aby bolo možné stanoviť efektívnosť Snoezelenu, bola potrebná vzorka 120 klientov (60 z experimentálnej skupiny, 60 z kontrolnej skupiny) (sila = .80, α = .05, veľkosť výsledku d = .50). Na to, aby bolo možné klientov zahrnúť do štúdie, museli spĺňať nasledujúce kritériá:
- Stredne ťažká až ťažká demencia diagnostikovaná odborníkom na základe DSM-III-R (Americká psychiatrická asociácia, 1994).
- Stredne ťažká až ťažká závislosť na starostlivosti, meraná pomocou Škály závislosti na starostlivosti pre klientov s demenciou, ktorá predstavuje merací nástroj určený pre použitie na psychogeriatrických oddeleniach domovov sociálnych služieb (Dijkstra, 1998; Dijkstra et al., 1999a; 1999b). Stupeň závislosti na starostlivosti je stanovený na 5-bodovej Likertovej škále. Možno získať celkové skóre v rozmedzí od 15 do 75, pričom platí, že čím vyššie skóre, tým menšia je závislosť na opatrovateľskej starostlivosti. Vnútorná konzistentnosť tejto škály bola vysoká (α = .93).
- Neprítomnosť komorbidnej psychiatrickej diagnózy (napríklad schizofrénie alebo iných psychotických porúch).
- Neprítomnosť poruchy sluchu a zraku alebo len mierna porucha sluchu alebo zraku.
- Klient nie je pripútaný na lôžko.
Personál na oddelení vybral minimálne 15 klientov, ktorí spĺňali vyššie uvedené kritériá. Približne mesiac pred začiatkom štúdie boli zákonní zástupcovia klientov písomne kontaktovaní a informovaní o povahe a obsahu štúdie. Boli požiadaní o podpísanie informovaného súhlasu s nahrávaním dopoludňajšej starostlivosti o klientov pre výskumné účely a tiež s použitím lekárskych záznamov. Zákonní zástupcovia boli informovaní o možnosti kedykoľvek od štúdie odstúpiť.
Opatrovatelia
Každý klient bol priradený k opatrovateľovi, ktorý musel byť oboznámený s daným klientom. Väčšina opatrovateľov, ktorí sa štúdie zúčastnili, striedala smeny (81,4 %). Dočasní zamestnanci, študenti a opatrovatelia, ktorí pracovali len v nočnej smene, neboli do štúdie zaradení. Opatrovatelia sa zúčastnili tréningového programu a pozorovaní, ktoré boli zaradené medzi ich pracovné povinnosti. Súhlas s ich zaradením do štúdie poskytol pracovník zodpovedný za starostlivosť o klienta. Každý “pár” (klient-opatrovateľ) bol nafilmovaný pomocou ručnej kamery raz v priebehu predbežného testu a raz v priebehu následného testu (ak boli stále na oddelení) počas dopoludňajšej starostlivosti. 12 opatrovatelia (7 v priebehu predbežného testu a 5 v priebehu následného testu) boli nafilmovaní dvakrát, keďže bolo viac klientov ako opatrovateľov. Ak to dovoľovala úroveň kognitívnych schopností klienta, opatrovateľ ho informoval o nahrávaní a vypýtal si jeho súhlas. Opatrovatelia i výskumní asistenti boli inštruovaní, aby v prípade negatívnych reakcií klienta nahrávanie zastavili. Hneď po skončení dopoludňajšej starostlivosti dostali opatrovatelia možnosť podeliť sa o svoje pocity týkajúce sa video nahrávania. Hoci asistenti pred začiatkom nahrávania komunikovali určitú mieru stresu, väčšina následne vyjadrila, že stres neoplyvnil ich správanie a že nahrávka odrážala bežnú situáciu. Napriek očividnej skutočnosti, že boli pozorovaní, sa opatrovatelia i klienti adaptovali na prítomnosť pozorovateľa, ako bolo uvedené skôr (Caris-Verhallen, 2000; VanHaitsma et al., 1997).
37 opatrovateľov z pôvodných 117 v štúdii nepokračovalo, najmä kvôli zmene zamestnania (19 z experimentálnej skupiny a 18 z kontrolnej skupiny). Boli nahradení novými opatrovateľmi. Opatrovatelia absolvovali školenie vo svojom zariadení a zúčastnili sa následných stretnutí, aby vedeli aplikovať metódu Snoezelen. Opatrovatelia z experimentálnej a kontrolnej skupiny sa svojimi charakteristikami výrazne nelíšili. 92,2 % z nich boli ženy s priemerným vekom 34,9 roku. Priemerný počet odpracovaných rokov bol 7,6 roku. V priemere pracovali 29,1 hodiny týždenne.
Zvládnutie strát
Aby sa zaistilo, že minimálne 60 klientov bude za každých podmienok zahrnutých do následného testu, experimentálne oddelenia dostali inštrukciu aplikovať Snoezelen na všetkých (nových) klientov, ktorí spĺňali vyššie uvedené kritériá. Vďaka tomuto opatreniu by bolo možné vybrať nové subjekty, ktoré by nahradili subjekty z pôvodnej skupiny. Tri mesiace pred následným testom boli kontaktovaní zákonní zástupcovia nových klientov, ktorí mohli byť zahrnutí do štúdie, so žiadosťou o poskytnutie informovaného súhlasu. Keď bol úspešne implementovaný nový model starostlivosti (Snoezelen v 24-hodinovej starostlivosti), efekty Snoezelenprogramu sa mali na úrovni klienta prejaviť do troch mesiacov (Kok et al., 2000).
Avšak, následný test bol naplánovaný na dobu 18 mesiacov po predbežnom teste, pretože 15 mesiacov bolo považované za minimálne množstvo času potrebné pre úspešnú implementáciu nového modelu starostlivosti (Finnema, 2000; Van Weert et al., 2004). Tento čas bol potrebný na uskutočnenie zmeny zo starostlivosti zameranej na úlohy na starostlivosť zameranú na klienta a uskutočnenie zmien na organizačnej úrovni, napríklad investície do Snoezelen materiálov, prispôsobenia denných režimov, aktivít a brožúr (napríklad nebudenie klientov, ktorí preferujú vstávať neskôr, nenáhlenie klienta, aby dopoludňajšia starostlivosť skončila pred prestávkou na kávu) (Van Weert et al., 2004).
Intervencia
Opatrovatelia boli v Snoezelene vyškolení kvalifikovaným a skúseným odborníkom z Bernardus Expertise Centre/Fontis, domova sociálnych služieb spojeného so školiacim centrom špecializujúcim sa na Snoezelen. Školenie zahŕňalo štyri týždenné štvorhodinové školenia (v celkovej dĺžke 16 hodín) a domáce úlohy. Hlavným cieľom bolo motivovať členov tímu a zlepšiť poznatky a praktické schopnosti opatrovateľov, týkajúce sa starostlivosti zameranej na klienta (napríklad postoj k verbálnej a neverbálnej komunikácii) a Snoezelenu (napríklad ako zistiť rodinnú históriu, ako zhodnotiť špecifické behaviorálne problémy, ako spozorovať senzorické preferencie, ako adaptovať plány starostlivosti a ako aplikovať zmyslovú stimuláciu do dennej starostlivosti). Bol dostupný obsiahly manuál Snoezelenu so špecifickými inštrukciami, pozorovacími hárkami a príkladmi integrácie Snoezelenu do 24-hodinovej starostlivosti. Účastníci dostali na konci školenia certifikát. Celkovo sa školenia zúčastnilo 80 osôb, 59 z nich boli opatrovatelia a 6 boli vrchné sestry. Iní účastníci (ktorí neboli zahrnutí do meraní) boli aktivizační terapeuti (n = 10), výživoví asistenti (n = 2), manažér starostlivosti o klientov (n = 1), administratívny pracovník (n = 1) a študent opatrovateľstva (n = 1). Boli teda vyškolení takmer všetci členovia tímov. Podriadenie sa programu školenia bolo stanovené na 92,5 %.
Po školení opatrovatelia uskutočnili rozhovor s členmi rodiny, aby sa detailne oboznámili so životom a preferenciami klienta. Následne absolvovali klienti 10 hodinových stretnutí, ktoré sa uskutočnili v týždňovej periodicite; na týchto stretnutiach boli vystavení rôznym senzorických stimulom. Opatrovatelia ponúkali klientom rôzne zmyslové podnety (hmatové, zrakové, sluchové, čuchové, chuťové), aby zistili, ktoré klient preferuje. Reakcie klientov boli pozorované a starostlivo zaznamenané.
Následne opatrovatelia vytvorili individuálny snoezel plán, vychádzajúci z minulosti klienta, z jeho senzorických preferencií a viacodborových stretnutí. Snoezel plán popisuje špecifické prejavy klienta, a tiež spôsoby, ako na tieto prejavy reagovať (napríklad: “Úzkosť: Pani X je úzkostná, keď ide spať. Prístup: sadnite si k nej, pohlaďte ju po líci, držte ju za ruku. Takto čoskoro zaspí.”).Snoezel plán bol preložený do snoezel plánov starostlivosti o klienta, aby došlo k integrácii žiadúceho prístupu do Každodenných aktivít (napríklad ako zobúdzať, či je klient schopný samostatne si vybrať oblečenie, či možno používať parfém alebo make-up, ako možno nadviazať /očný/ kontakt, či má klient rád afektívny dotyk, či možno použiť hudbu alebo aromaterapiu, ktoré snoezel aktivity možno ponúkať v spoločenskej miestnosti). Snoezel plány boli konzultované, a v prípade potreby upravované, v priebehu (viacodborových) konzultácií s ohľadom na meniace sa reakcie alebo podmienky klientov.
Každé experimentálne oddelenie vytvorilo študijnú skupinu, ktorá obvykle pozostávala z troch opatrovateľov, vrchnej sestry, aktivizačného terapeuta alebo koordinátora zmyslovej stimulácie. Cieľom štúdie bolo štrukturálne hodnotiť proces implementácie a v prípade potreby uskutočniť zmeny.
Opatrovateľom boli ponúknuté tri následné stretnutia v ich zariadení (v celkovom trvaní 10 hodín) pod vedením rovnakého odborného lektora. Cieľom týchto supervíznych stretnutí bolo podporiť implementáciu Snoezelenu do dennej starostlivosti pomocou diskusie o pozorovaniach, hodnotenia snoezel plánov starostlivosti, poskytovania spätnej väzby a (video) cvičení. Navyše sa uskutočnili dve všeobecné stretnutia, ktorých sa zúčastnili traja zástupcovia z každého domova sociálnych služieb (napríklad vrchná sestra, manažér starostlivosti o klientov), a ktoré podporili implementáciu Snoezelenu na organizačnej úrovni. V závislosti od prekážok, ktoré spomenuli vedúci pracovníci, boli prebraté problémy, súvisiace s implementáciou, ktoré sa vyskytli v experimentálnych oddeleniach.
Meranie výsledkov
Efektivita Snoezelenu bola skúmaná pomocou pozorovania klientov na oddeleniach a videonahrávok dopoludňajšej starostlivosti. Pozorovania na oddeleniach mali za úlohu poskytnúť vhľad do celkového (“všeobecného”) správania klientov v priebehu posledných dvoch týždňov. Videonahrávky umožnili detailné pozorovania prejavov klientov v priebehu jasne vymedzeného časového úseku (“počas sedení”). Dopoludňajšia starostlivosť bola nahrávaná, pretože je poskytovaná na každom oddelení v každom domove sociálnych služieb a umožňuje neskreslené porovnanie medzi experimentálnou a kontrolnou skupinou (individuálna pozornosť soSnoezelenom a bez neho).
Hodnotenie správania na oddelení
Pozorovanie klienta na oddelení realizoval priradený opatrovateľ, pričom použil najspoľahlivejšiu, najviac relevantnú a najcitlivejšiu pozorovaciu škálu, ktorá je v holandštine dostupná (Schrijnemaekers et al., 2002). Hodnotenia pokryli dva týždne predchádzajúce administrácii škál.
Správanie hodnotené opatrovateľmi
Na hodnotenie správania klientov boli použité časti Holandskej pozorovacej škály pre psychogeriatrických klientov v zariadeniach (Dutch Behaviour Observation Scale for Psychogeriatric In-patients, BIP). BIP je rozsiahla psychogeriatrická pozorovacia škála pre psychogeriatrických klientov umiestnených v zariadeniach sociálnych služieb. Škála pozostáva z 82 4-bodových položiek rozdelených do 14 nezávislých subškál (Verstraten and Van Eekelen, 1987; Verstraten, 1988). Opatrovatelia vyplnili celý BIP, avšak len 8 zo 14-tich subškál bolo súčasťou výsledných hodnotení; jedná sa o týchto 8 kategórií: “nesociálne správanie”, “apatické správanie”, “narušené vedomie”, “strata citu pre dekórum”, “úzkostné správanie”, “prejavy rebélie”, “nepokojné správanie” a “prejavy dezorientácie”. Opatrovatelia nevedeli, ktoré subškály sú súčasťou záverečného hodnotenia. V súlade s manuálom bol BIP vyplnený dvomi opatrovateľmi spoločne, aby sa maximalizovala reliabilita medzi hodnotiteľmi a zároveň znížilo skreslenie spôsobené pozorovateľom. Subškála “poruchy pamäti” (7 položiek) bola použitá ako východisková charakteristika. Validita a reliabilita BIP je priemerná až dobrá. Verstraten (1988) uviedol, že hodnoty Cronbachovej alfy sú v rozmedzí od .61 do .90 pre 14 subškál a priemerná reliabilita medzi hodnotiteľmi je .74 (rozmedzie od .53 do .90). Ako hodnotenie reliability nástroja bola vypočítaná Cronbachova alfa našich dát. Vnútorná konzistencia subškál bol dostatočná pre “nesociálne správanie” (α = .85; 8 položiek), “apatické správanie” (α = .73; 6 položiek), “narušené vedomie” (α = 88; 7 položiek), “strata citu pre dekórum” (α = .70; 5 položiek), “úzkostné správanie” (α = .81; 6 položiek) a “poruchy pamäti” (α = .73; 7 položiek), avšak bola pomerne nízka pre “prejavy rebélie” (α = .60; 5 položiek), “nepokojné správanie” (α = .62; 5 položiek) a “prejavy dezorientácie” (α = .47; 5 položiek). Keďže nízka miera vnútornej konzistencie bola pravdepodobne spôsobená nízkym počtom položiek, “prejavy rebélie” a “nepokojné správanie” boli ponechané, ale položka “prejavy dezorientácie” bola z analýzy vylúčená (Van der Wee, 2000).
Agitácia
Cohen-Mansfieldov inventár agitácie (Holandská verzia) (The Cohen-Mansfield Agitation Inventory, CMAI-D) bola vyplnená opatrovateľmi s cieľom zmerať mieru agitácie (Cohen-Mansfield et al., 1989; Cohen-Mansfield, 1991; De Jonghe a Kat, 1996; Miller et al., 1995; Schrijnemaekers et al., 2002). CMAI-D je dotazník pre opatrovateľov, ktorý pozostáva z 29 prejavov agitácie, každý je hodnotený na 7-bodovej škále frekvencie, ktorá siaha od “nikdy” po “niekoľkokrát za hodinu”. Škála pokrýva tri prejavy agitácie: agresívne správanie (AS), fyzicky neagresívne správanie (FNAS) a verbálne agitované správanie (VAS) (Cohen-Mansfield et al., 1989). V súlade s manuálom bola uskutočnená analýza na kontrolu štruktúry faktorov, aby boli vylúčené prejavy, ktoré sa vyskytli u menej ako 5 % účastníkov (“zámerný pád”, “zranenie seba alebo niekoho iného”, “verbálne sexuálne návrhy”, “fyzické sexuálne návrhy”) a prejavy, ktoré sa sotva ukázali (“opakované manierizmy”, “vydávanie zvláštnych zvukov”) (Cohen-Mansfield, 1991). “Chytanie” sa prejavilo na subškále VAS namiesto AS a “kričanie” sa ukázalo na subškále AS namiesto VAS. “Hádzanie vecí” bolo pridané k AS a “udieranie do vecí” a “hromadenie vecí” k FNAS (nezahrnuté do Cohen-Mansfieldovej štruktúry faktorov). Výsledky potvrdili skoršie zistenia o štruktúre faktorov CMAI v prostredí domova sociálnych služieb (De Jonghe a Kat, 1995; Miller et al., 1995).
De Jonghe a Kat (1996) objavili dobrú vnútornú konzistenciu škály (Cronbachova alfa .82) a zhodu medzi hodnotiteľmi .89 pre CMAI-D. Naše dáta ukázali, že celková hodnota Cronbachovej alfy je .81: α = .82 na subškále AS (10 položiek), α = .77 na subškále FNAS (6 položiek) a α = .71 na VAS (5 položiek). Vysvetlená odchýlka bola 46,8 %.
Depresia
Cornellova škála depresie pri demencii (holandská verzia) (The Cornell Scale for Depression in Dementia, CSDD-D), ktorá bola nadizajnovaná špeciálne s cieľom posúdiť depresiu u pacientov s demenciou, bola použitá na zmapovanie symptómov depresie (Znaky súvisiace s náladou, Poruchy správania, Fyzické znaky a Cyklické funkcie) (Alexopoulos et al., 1988; Droës, 1996). Každá z 15 položiek bola hodnotená na škále od “neprítomná”, “mierna”, “ťažká” po “nemožno hodnotiť”. Škála má vysokú reliabilitu medzi pozorovateľmi (vážená Kappa = .67) a vnútornú konzistentnosť (Cronbachova α = .84) (Alexopoulos et al., 1988). Cronbachova alfa našich dát bola .75.
Video hodnotenie správania v priebehu dopoludňajšej starostlivosti
Dvaja nezávislí pozorovatelia hodnotili videonahrávky klientov v priebehu dopoludňajšej starostlivosti. Obaja boli absolventi univerzity, jeden v odbore psychológia a jeden v sociálnovednom odbore, a obaja v minulosti pracovali ako opatrovatelia. Počas školenia im bolo vysvetlené použitie škály, hodnotenie rovnakých pacientov a boli prebraté diskrepancie. Pozorovatelia sa držali pôvodných smerníc, aby sa minimalizovalo skreslenie spôsobené pozorovateľom a jeho reaktivita (Baker a Dowling, 1995). Po troch týždňoch školenia začali “skutočné” pozorovania. Videonahrávky boli technikom prevedené na formát DVD a zhodnotené jedným z pozorovateľov. Pozorovatelia nevedeli, či je klient súčasťou experimentálnej alebo kontrolnej skupiny. Pozorovateľ videl nahrávku dvakrát pred tým, než prešiel k skórovaniu, aby bola zaistená spoľahlivosť pozorovania. Priemerná dĺžka nahrávky dopoludňajšej starostlivosti bola 20,3 minúty.
Správanie hodnotené pozorovateľmi
Videonahrávky boli pozorované za pomoci meracieho nástroja INTERACT, ktorý bol vyvinutý s cieľom merať vplyv Snoezelenu na starších ľudí s demenciou (Baker et al., 1997; 2001; Baker a Dowling, 1995; Van Diepen et al., 2002). Škála obsahuje 22 položiek o nálade (4 položky), reči (5 položiek), vzťahu k druhým ľuďom (4 položky), vzťahu k prostrediu (4 položky), potrebe vyzývania k činnosti (1 položka) a úrovni stimulácie (4 položky), a používa 5-bodovú Likertovskú škálu, ktorá siaha od “vôbec” po “takmer vždy” na hodnotenie prejavov v priebehu dopoludňajšej starostlivosti. Sú mapované pozitívne aj negatívne prejavy starších ľudí s demenciou. INTERACT bol rozšírený o 8 položiek špecifických pre túto štúdiu, ktoré vychádzali z pozorovacieho formulára Bernardus Expertise Centre/Fontis a literatúry (Kok et al., 2000; Lawton, 1997; Lawton et al., 2000); dve položky boli pridané do oblasti “vzťah k ľuďom” a šesť do oblasti “úroveň stimulácie”. Šesť položiek z INTERACTu bolo z analýzy vylúčených z dôvodu nízkej reliability medzi pozorovateľmi (Pearsonovo r < .60).
Nálada
Nálady jedincov boli merané pomocou troch diagramov tváre (FACE) s rôznymi tvarmi úst, ktoré sú považované za univerzálne symboly pre šťastné, neutrálne a smutné pocity (Volicer et al., 1999a; 1999b; Whaley and Wong, 1987). Pozorovatelia boli požiadaní, aby zhodnotili náladu pacienta: 🙁 ak prevládal zamračený výraz; 😐 ak bol výraz neutrálny; 🙂 ak prevládal úsmev.
Reliabilita videopozorovaní
Hodnotenia reliability pozorovacích nástrojov medzi pozorovateľmi boli uskutočnené v priebehu školenia pozorovateľov. Záverečná reliabilita medzi pozorovateľmi bola vypočítaná pre 25 z 250 videonahrávok (10 %) (Wells et al., 2000). Reliabilita medzi pozorovateľmi (priemerné Pearsonovo r) zvolených 24 položiek INTERACT bola .83 (rozsah od .68 do .99); FACE .84.
Rozhovory
Po 15 mesiacoch boli uskutočnené rozhovory s vrchnými sestrami kontrolných oddelení, aby sa zistilo, či sa držali dohody a v priebehu testovacieho obdobia neaplikovali metódu Snoezelen. Výsledky ukázali, že na troch kontrolných oddeleniach začali niektorí opatrovatelia používať prvky metodológie Snoezelen v dennej starostlivosti (napríklad hudba, aróma). Nikto z nich však nezahrnul tieto zložky do individuálneho prístupu zameraného na klienta, ani nikto z nich tieto prvky nevyužíval štrukturálne. Keďže tieto charakteristiky sú považované za dôležité podmienky, aby bol Snoezelen efektívny, nehrozilo žiadne riziko kontaminácie na kontrolných oddeleniach.
Analýza dát
Všetky nástroje boli zhodnotené ihneď po dokončení, takže bolo možné kontaktovať asistentov kvôli chýbajúcim dátam. Množstvo chýbajúcich dát v BIP, CMAI-D a CSDD-D bolo teda zanedbateľné. Dáta, ktoré boli výsledkom videoanalýzy boli úplné.
Deskriptívne štatistiky boli získané pre demografické charakteristiky subjektov v predbežnom teste a následnom teste v experimentálnej a kontrolnej skupine. Rozdiely týchto premenných boli skúmané pomocou chi-štvorca alebo t-testov.
V priebehu procesu, počas ktorého boli tí, ktorí štúdiu nedokončili, nahradení novými klientmi, bola na analýzu dát použitá viacúrovňová analýza, uskutočnená pomocou software MLwiN (Rasbash et al., 2000). Bol zvolený zmiešaný model viacúrovňovej analýzy pre opakované merania, ktorý adekvátnym spôsobom berie do úvahy všetky dostupné dáta: spárované vzorky tých, ktorí absolvovali celú štúdiu (boli zahrnutí do predbežného testu i následného testu), rovnako ako nespárované dáta tých, ktorí sa zúčastnili len časti štúdie (boli zahrnutí do predbežného testu alebo následného testu) (Bryk a Raudenbusch, 1992; Goldstein, 1995). Rozlišovali sa dve úrovne analýzy: (1) meranie a (2) klient. Korelované merania tých, ktorí dokončili celú štúdiu, sú kontrolované pomocou modelovania kovariácie medzi predbežným a následným meraním na úrovni klienta.
Aby bolo možné porovnať rýchlosť zmeny v oboch skupinách, priemerné rozdiely predbežného testu a následného testu boli testované proti priemerným rozdielom predbežného testu a následného testu v kontrolnej skupine.
Nasledujúce charakteristiky boli zvolené ako relevantné kovariácie v prispôsobenej analýze na korigovanie rozdielov v podmienkach a charakteristikách klientov: závislosť na starostlivosti, porucha pamäti, vek, trvanie pobytu v domove sociálnych služieb a pohlavie (Americká psychiatrická asociácia, 1994; Dijkstra, 1998; Finnema, 2000; Jirovec a Kasno, 1993; Schrijnemaekers et al., 2002).
Počet oddelení bol príliš malý na to, aby bolo možné porovnávať podskupiny domovov sociálnych služieb alebo brať do úvahy podobnosť medzi oddeleniami.
Výsledky
Odozva
Pred začiatkom predbežného testu boli 155 zákonní zástupcovia klientov požiadaní o poskytnutie informovaného súhlasu; 25 z nich odmietlo (11 v experimentálnej skupine a 14 v kontrolnej skupine). Hlavným dôvodom boli výhrady voči videonahrávaniu. Medzi tými, ktorí sa štúdie zúčastnili, a tými, ktorí odmietli, neboli zistené žiadne výrazne rozdiely vo veku a pohlaví. Štyri subjekty (tri v predbežnom teste a jeden v následnom teste) boli vylúčení zo záverečnej analýzy pretože chýbali informácie o premenných. Z dôvodu odmietnutia klienta chýbali tri videnahrávky experimentálnych subjektov. Keďže bol uskutočnený snoezel program, boli použité pozorovania na oddelení. Zo 125 klientov analyzovaných v priebehu predbežného testu sa 61 tých, ktorí test dokončili mohlo zúčastniť aj následného testu. U dvoch z nich chýbali hodnoty v predbežnom teste alebo následnom teste. Ich dáta boli analyzované nespárované, podobne ako dáta tých, ktorí neabsolvovali celú štúdiu. 68 klientov sa do štúdie zapojilo neskôr (neabsolvovali celú štúdiu). Väčšina zákonných zástupcov (43 zo 47) novozahrnutých experimentálnych subjektov poskytla informovaný súhlas; na základe toho sa vzorka zväčšila z 64 v predbežnom teste (analyzovaných 62) na 66 v následnom teste (analyzovaných 66). V kontrolnej skupine sa veľkosť vzorky zmenšila z 64 v predbežnom teste (analyzovaných 63) na 63 v následnom teste (analyzovaných 62).
Výsledky
Pri všetkých nástrojoch sa prejavili pozitívne zmeny skóre v prospech experimentálnej skupiny.
Významný efekt sa prejavil v prípade apatického správania, straty citu pre dekórum, prejavov rebélie, agresívneho správania a depresívneho správania.
Pri stupniciach reprezentujúcich pozitívne pocity alebo adaptívne správanie (napríklad šťastný/spokojný, prežívanie radosti, vety s normálnou dĺžkou) naznačuje negatívna zmena skóre zmenu v prospech experimentálnej skupiny. Pri stupniciach reprezentujúcich maladaptívne, negatívne správanie (napríklad nepokoj, nuda/nedostatok aktivity, verbálne prejavy hnevu) naznačuje pozitívna zmena skóre zmenu v prospech tých, ktorí absolvovali terapiu.
Významné efekty sa u klientov, ktorí absolvovali terapiu, prejavili v nasledujúcich deviatich oblastiach INTERACT: uplakaný/smutný, šťastný/spokojný, rozprávanie vo vetách s normálnou dĺžkou, dobré vzťahy, užívanie si, znudený/nedostatočne aktívny, negativizmus/sťažovanie sa a odmietanie. Hodnoty skóre pri FACE sa u experimentálnej skupiny taktiež výrazne zlepšili. Nepokoj a verbálne prejavy hnevu sa mierne zlepšili (P < .100).
Diskusia
Výsledky tejto štúdie hovoria v prospech efektívnosti Snoezelenu pri starostlivosti o klientov s demenciou. U klientov, ktorí malisnoezel prístup integrovaný do 24-hodinovej starostlivosti, došlo k omnoho výraznejšiemu zlepšeniu týkajúcemu sa úrovne apatického správania, straty citu pre dekórum, prejavov rebélie, agresívneho správania a depresie ako u kontrolnej skupiny, kde sa pokračovalo v bežnej starostlivosti. V priebehu dopoludňajšej starostlivosti prejavovali klienti, ktorí boli súčasťou experimentálnej skupiny, viac šťastia a radosti, lepšie sa vzťahovali k opatrovateľom, lepšie reagovali na reč a častejšie rozprávali vo vetách s normálnou dĺžkou ako kontrolná skupina. Taktiež mali lepšiu náladu, boli menej smutní, znudení a objavovalo sa u nich menej prejavov smútku, nudy a pasivity, negativizmu a odmietania.
Hoci Lancioni et al. (2002) referovali o niekoľkých prípadoch, v ktorých u účastníkov došlo k dočasnému zhoršeniu správania alebo výrazným behaviorálnym problémom, ktoré viedli k okamžitému ukončeniu snoezel sedení, v tejto štúdii nebol z tohto dôvodu vylúčený žiadny účastník výskumu (Lancioni et al., 2002). Nedošlo ani k žiadnym iným negatívnym zisteniam alebo vedľajším účinkom. Možným vysvetlením môže byť skutočnosť, že súčasťou tejto štúdie, na rozdiel od väčšiny iných výskumov, bolo úvodné sedenie zamerané na výber vhodných zmyslových podnetov pre každého účastníka. Toto umožnilo personálu vystaviť klientov len podnetom, ktoré pre nich boli príjemné a vhodné vzhľadom na ich stav, čo sa odporúča pre predchádzanie alebo minimalizovanie behaviorálnych problémov v rámci kontextu terapie Snoezelen (Lancioni et al., 2002). Zlepšenia objavené v priebehu dopoludňajšej starostlivosti sú v súlade s pozitívnymi nálezmi zo starších štúdií s nižšou vedeckou kvalitou (napríklad slabé kontrolné podmienky, obmedzený počet sedení a použitie deskriptívnych dát) (Chitsey et al., 2002; Spaull and Leach, 1998).
Väčšina literatúry venovaná Snoezelenu referuje o širokej škále pozitívnych efektov, avšak existuje málo priestoru pre zovšeobecnenie (Hogg et al., 2001). Lancioni et al. (2002) objavili štyri štúdie, ktoré ukazujú, že okamžité následné účinky Snoezelensedení boli pozitívne v porovnaní s tými z kontrolných podmienok. Avšak dlhodobejšie celkové dopady Snoezelenu boli zmienené len v dvoch zo šiestich štúdií, a tieto štúdie nenaplnili kritériá metodologickej kvality (Verkaik et al., nepublikované). Celkové zlepšenie správania na oddelení, ktoré zistila táto štúdia, naznačuje všeobecné účinky Snoezelenu integrovaného do bežnej starostlivosti. Ako bolo očakávané, Snoezelen ovplyvnil rušivé správanie ako sú prejavy fyzickej agresie alebo rebélie, a zároveň i prejavy stiahnutia ako sú apatia alebo depresia. Efekt terapie sa tiež prejavil pri strate citu pre dekórum, o čom ešte nereferovala žiadna štúdia. Toto možno vysvetliť zvýšenou mierou pozornosti, ktorú opatrovatelia venovali osobným preferenciám klientov týkajúcich sa ich výzoru, ktorá je súčasťou integrovaného snoezel programu, ale nie snoezel sedení v špeciálne upravenej miestnosti, ktoré skúmali predchádzajúce štúdie. Nedošlo k celkovému zlepšeniu antisociálneho správania, nepokoja, úzkostného správania, straty vedomia, verbálnej agresie alebo fyzicky neagresívneho správania. Prejavy, ktoré spadali do oblasti reči sa taktiež nezmenili. Tieto oblasti je pravdepodobne ťažšie ovplyvniť pomocou Snoezelenu. Negatívne symptómy ako apatia alebo strata citu pre dekórum sú pravdepodobne náchylnejšie voči zmene ako komplexnejšie prejavy ako agitácia, nepokoj a úzkosť alebo kognitívne kompetencie ako reč, ktoré sa javia ťažšie ovplyvniteľné (De Jonghe et al., 2003).
Stále nie je jasné, ktorý prvok/ktoré prvky Snoezelen intervencie majú dopad na klienta. Kombinácia individualizovanej na osobu zameranej starostlivosti a komplexného 24-hodinového plánu starostlivosti zahŕňajúceho viaczmyslovú stimuláciu môže prispieť k úspechu. Je potrebné realizovať ďalšie výskumy, ktoré ponúknu vhľad do pôsobiacich mechanizmov.
Je potrebné venovať pozornosť niekoľkým metodologickým otázkam. Hoci viacúrovňový model berie do úvahy dáta tých, ktorí sa zúčastnili celej štúdie (boli súčasťou predbežného testu i následného testu) rovnako ako dáta tých, ktorí sa nezúčastnili celej štúdie (boli súčasťou predbežného testu alebo následného testu), môžu sa vyskytnúť protirečiace nálezy vo vzorcoch zhoršovania a zlepšovania v oboch skupinách. Analýzy podskupín boli uskutočnené s ohľadom na premenné, u ktorých sa objavili významné zmeny. V kontrolných skupinách nedošlo k žiadnemu zlepšeniu: ani u tých, ktorí sa zúčastnili celej štúdie, ani u tých, ktorí sa zúčastnili len časti štúdie. U experimentálnej skupiny sa objavilo zlepšenie alebo, len v skupine tých, ktorí sa zúčastnili celej štúdie, žiadne alebo len malé zmeny od predbežného testu k následnému testu s menším zhoršením v experimentálnej skupine než v kontrolnej skupine (BIP4 strata citu pre dekórum E=+1.11, d=.29; C+2.13, d=.82; reakcia na hovorenú reč E~.48, d=.37; C~1.00, d=.71).
Ďalším možným limitom boli pozorovania opatrovateľov na oddelení. Finnema (2000) zisťoval, či účasť na štúdii ovplyvňovala úsudok opatrovateľa tým, že požiadal nezávislého opatrovateľa z iného oddelenia o ďalší názor na subškály BIP, CMAI-D a CSDD-D na 15 % klientov. Neboli zistené žiadne indície svedčiace o tom, že by sa úsudok prvého opatrovateľa systematicky líšil od úsudku druhého, nezávislého opatrovateľa. V tejto štúdii vyplnili opatrovatelia päť (skrytých) subškál BIP, ktoré neboli zvolené ako výsledné merania, ale dopady boli objavené len pri zvolených subškálach. A nakoniec, videopozorovania boli slepé a neprotirečili pozorovaniam na oddeleniach. Nepredpokladá sa teda žiadne významné skreslenie.
Cieľom používania videonahrávok dopoludňajšej starostlivosti bolo poskytnúť doplňujúce dáta k pozorovaniam na oddelení. Obmedzenie na dopoludňajšiu starostlivosť mohlo viesť k skresleniu merania. Budúce štúdie by mali do pozorovania zahrnúť i ostatné obdobia dňa.
Následný test sa obmedzil na jediné meranie. Budúce výskumy by mali zohľadniť meranie výsledkov v rôznych obdobiach dňa, aby sa posilnili výsledky. Intervaly merania sú doporučené pre preskúmanie efektívnosti Snoezelenu na individuálnej úrovni, aby bolo možné zistiť, či niektorí klienti zo Snoezelenu ťažia viac ako iní.
Výsledky je potrebné interpretovať opatrne, pretože sa zdá, že u experimentálnej skupiny sa na začiatku prejavovalo viac behaviorálnych problémov ako u kontrolnej skupiny. Pre tieto rozdiely nemáme jasné vysvetlenie. Mohlo dôjsť k neočakávanému skresleniu; experimentálne oddelenia mohli chcieť zahrnúť do štúdie “problémovejších” klientov. Pri budúcich výskumoch tomu možno predísť tým, že účastníkov štúdie bude vyberať výskumný tím (napríklad po období zúčastnených pozorovaní), náhodným výberom oddelení po predbežnom teste a/alebo pomocou výberu klientov na základe ich hlavného problému (napríklad zamerať sa na agresivitu alebo depresiu).
Nakoniec, škála INTERACT neposkytuje sumárne skóre a analýza položku po položke zvyšuje riziko falošne pozitívnych výsledkov (chyba typu I) (Van Diepen et al., 2002). Hoci vo výsledkoch neboli objavené žiadne protirečenia, budúce štúdie by mali rozvinúť škálu pozostávajúcu z viacpoložkových subškál merajúcich rovnaké oblasti. Na začiatku tejto štúdie nebol taký merací nástroj dostupný.
Článok je prekladom textu: Weert JCM van, Dulmen AM van, Spreeuwenberg PMM, Ribbe MW, Bensing JM. Behavioural and Mood Effects of Snoezelen Integrated in 24-h Dementia Care. Journal of the American Geriatrics Society.
Redakčne krátené.
Preklad: Ľuba Heinzlová
Redakčná úprava: Jana Hrčová
Zdroj ilustračného obrázku: www.chomecaresolutions.com
