Príspevok PaedDr. Jany Hrčovej, Ph.D. pojednáva o senzorickej integrácii ako jednom z kľúčových faktorov pre vývin a fungovanie dieťaťa v každodennom živote. Vysvetľuje teóriu senzorickej integrácie, hľadá súvislosti medzi senzorickou integráciou a rečou. Popisuje prejavy dysfunkcií senzorickej integrácie a popisuje základy terapie senzorickej integrácie, ktorá je uplatniteľná aj v práci logopéda, keďže dysfunkcie senzorickej integrácie a problémy s rečou môžu byť vzájomne previazané.
Pojem senzorická integrácia možno chápať vo viacerých významoch: ako teóriu, ako schopnosť nervového systému a v neposlednom rade ako terapeutický prístup vyvinutý v 70-tych rokoch 20. storočia ergoterapeutkou A. Jean Ayres.
Ayresovej práca vychádzala z klinických pozorovaní detí s poruchami učenia. Mnohé z nich vykazovali ťažkosti v oblasti senzoriky, percepcie aj motoriky. Na základe predpokladu, že ,,učenie je funkciou mozgu (a) poruchy učenia… sú následkom odchýlky nervového systému“ vypracovala teóriu senzorickej integrácie (SI). Táto teória, založená na poznatkoch z neurovied, biológie, psychológie a pedagogiky, predpokladá, že deti s poruchami učenia majú problémy spracovať a integrovať zmyslové informácie, čo má vplyv na ich správanie a učenie (Schaaf, Miller, 2005).
Teória senzorickej integrácie vysvetľuje vzťah medzi spracovaním zmyslových podnetov a správaním jednotlivca.
Smith Myles et al. (2007) uvádzajú päť predpokladov pre senzorickú integráciu. Prvým základným predpokladom je plasticita centrálneho nervového systému – to znamená, že je možné meniť a modifikovať jeho štruktúru. Druhý predpoklad hovorí, že proces senzorickej integrácie sa deje vo vývinovej postupnosti. Tretí predpoklad vychádza z toho, že mozog funguje ako celok, ale jednotlivé zmyslové systémy sú organizované v hierarchii. Zmyslové podnety sú organizované a integrované v nižších (subkortikálnych) oblastiach. Vyššie oblasti sú komplexnejšie a dejú sa v nich také procesy ako: reč, učenie alebo správanie. Štvrtým predpokladom je tvrdenie, že adaptívne správanie je výsledkom senzorickej integrácie a naopak, že vyvolanie adaptívnej odpovede napomáha senzorickej integrácii. Posledným, piatym, predpokladom je, že schopnosť senzorickej integrácie sa rozvíja nevedome prostredníctvom senzo-motorických aktivít. Okrem týchto piatich predpokladov boli A. J. Ayres sformulované ešte tri hlavné postuláty teórie senzorickej integrácie:
- učenie závisí od senzorickej integrácie,
- deficity v senzorickej integrácii spôsobujú deficity v učení,
- cielená podpora schopnosti senzorickej integrácie vedie k zlepšeniu v učení (Borchardt, et al. 2005).
Senzorická integrácia je proces organizácie zmyslových vstupov, ktorý sa deje bez vedomej kontroly tak, že mozog vytvára vhodné reakcie tela a senzorická integrácia umožňuje triediť, usporiadať a skladať zmyslové vstupy do jedného celku. Umožňuje jednotlivcovi konať a reagovať na situácie primeraným spôsobom – umožňuje vytvárať tzv. adaptívnu odpoveď. Je základom pre akademické učenie a sociálne správanie (Ayres, 2005).
Je to schopnosť prijímať, porozumieť a organizovať zmyslové vstupy z vonkajšieho prostredia alebo vlastného tela a skladať jednotlivé zmyslové vstupy do celku. Ak sú tieto funkcie mozgu úplné a vyvážené, učenie je jednoduché a ,,dobré“ správanie je prirodzeným následkom (Emmons, Andersson, 2005).
Senzorická integrácia sa rozvíja už v období pred narodením, keď mozog plodu vníma pohyby matkinho tela (Ayres, 2005). Následne prebieha na štyroch úrovniach a vyvíja sa počas prvých rokov života dieťaťa. V prvom štádiu dieťa prijíma najmä taktilné stimuly ako dotyk, čo vytvára predpoklady pre jedenie, sanie a najmä vytvára puto dieťaťa a matky. Prijímanie vestibulárnych a proprioceptívnych stimulov je základom pre kontrolu očných pohybov, postúry, svalového napätia a gravitačnej istoty. Všetky tri systémy sú integrované v druhom štádiu procesu, čo je podkladom pre emočnú stabilitu dieťaťa. Rovnako je predpokladom pre vytváranie telesnej schémy a následné vykonávanie cielených pohybov, dieťa využíva obidve strany tela koordinovaným spôsobom. Auditívny a vizuálny systém nadobúda na význame v treťom štádiu. Vytvárajú sa predpoklady pre reč a tiež vďaka vizuálnemu systému aj predpoklady pre vykonávanie komplexnejších aktivít a vizuo-motorickej koordinácie. Vo štvrtom štádiu sa rozvíjajú jednotlivé koncové produkty senzorickej integrácie. Prostredníctvom správneho povedomia o vlastnom tele vzniká sebakontrola a sebadôvera. Dochádza k špecializácii a spolupráci mozgových hemisfér a dieťa si je postupne vedomé pravej a ľavej strany tela. To je dôležité pre školskú prácu a výkony (Ayres, 2005; Bechstein, 2010).
Proces senzorickej integrácie je u väčšiny jednotlivcov efektívny. To znamená, že prijímame a spracovávame informácie a primerane na ne reagujeme. Registrujeme, orientujeme sa, interpretujeme a reagujeme spôsobom, ktorý je v danej situácii primeraný. Regulačná schopnosť mozgu alebo modulácia zmyslových správ podporuje tento výkon pomocou integrácie informácií. Výsledkom je potom správanie alebo konanie, ktoré je v súlade so zámerom jednotlivca. Kvalita správania je spätnou väzbou pre centrálny nervový systém o tom, či spracovanie informácií prebehlo správne (Smith Myles et al., 2005). Proces spracovania podnetov sa deje na troch úrovniach:
- vstup – počuté, videné, dotyk, vnímanie gravitácie, pohybu, bolesti, teploty, vône, chuti,
- integrácia – proces modulácie, aktivácie, prepájania informácií, adaptácie, kognitívno-emočného spracovania,
- výstup – konečný produkt senzorickej integrácie, ktorý je viditeľný. Výstupom je: pozornosť, akademické schopnosti (čítanie, písanie, počítanie, emocionálna kontrola, plánovanie a prevádzanie pohybov, interakcia, reč a komunikácia, predstavivosť, schopnosť riešiť problémy.
Ako taká je senzorická integrácia seba organizujúca aktivita človeka, ktorý interaguje s prostredím a organizuje zmyslové informácie. Výsledkom tohto procesu je komplexné správanie, prispôsobovacie reakcie a zmysluplná, aktívna činnosť (Smith-Roley, Blanche, Schaaf, 2004).
Pre senzorickú integráciu sú kľúčové tri zmyslové systémy, a to vestibulárne vnímanie, propriocepcia a taktilné vnímanie. Sú považované za základné zmysly a sú východiskom pre rozvoj ostatných systémov, hlavne auditívneho a vizuálneho, a ovplyvňujú rozvoj vyššie uvedených funkcií. Borchardt et al. (2005) ich uvádzajú ako nadradené zmyslové systémy. Vizuálny, auditívny, olfaktorický a gustatorický systém možno v rámci tejto teórie považovať za podriadené zmyslové systémy.
Senzorická integrácia a reč
Pre rozvoj reči a porozumenie reči je dôležitá integrácia základných zmyslov a auditívneho vnímania. Konkrétne vestibulárne vnímanie a propriocepcia, ktorá je predpokladom pre pohyby pier a jazyka. Skôr ako dieťa začne hovoriť, musí mať správne senzorické informácie z oblasti úst. Auditívno-rečové centrum v mozgu zas potrebuje informácie z vestibulárneho aparátu. Integrácia auditívneho a vestibulárneho vnímania je rovnako potrebná pre rozvoj reči, najmä schopnosť počúvať a spracovať počuté rečové informácie. Mnohé deti s poruchami vo vestibulárnom vnímaní sa v reči oneskorujú. Dysfunkcie senzorickej integrácie spôsobujú deficity v oblasti reči, najmä oneskorenie vývinu reči. Správny vývin reči závisí od mnohých procesov senzorickej integrácie (Ayres, 2005).
Rovnako bolo preukázané prepojenie reči a praxie, konkrétne ideácie. Ojemann a Ayres popísali úzky vzťah medzi rečovými funkciami a pohybovými akciami. Pohyb aj reč sú z časti spracované v tých istých kôrových centrách a poškodenia vedú k deficitom v reči aj konaní. Ayres tiež zistila, že deti s rečovými problémami mali najväčšie ťažkosti v oblasti ideácie (Smith Roley, Blanche, Schaaf, 2004). Ayres (2005) okrem toho pozorovala, že deti s problémami v oblasti reči a jazyka mali často vývinovú dyspraxiu. Schopnosť artikulovať si žiada dobrú propriocepciu a komplexné motorické plánovanie a presné informácie o polohe a pohybe jazyka, pier a úst. Taktiež je potrebné vykonať presný sled (sekvenciu) pohybov, aby sme vyslovili hlásky alebo slová. Kiessling (2007) pre porovnanie uvádza, že poruchy reči alebo aj poruchy správania sú často spojené s poruchou modulácie v oblasti taktilného vnímania a propriocepcie. Viaceré deti vykazovali taktilnú hypersenzitivitu a hyposenzitivitu proprioceptívneho systému.
Osobitný priestor venujú Ayres (2005) a Bundy, Lane, Murray (2005) poruchám auditívneho spracovania a rečovým poruchám. Ukázalo sa, že deti s problémami v reči vykazovali ťažkosti v spracovaní vestibulárnych podnetov, objavoval sa u nich skrátený posrotatórny nystagmus.
Dysfunkcie senzorickej integrácie/poruchy senzorického spracovania
V zahraničnej literatúre sa pre poruchy v senzorickej integrácii najčastejšie používajú termíny dysfunkcie senzorickej integrácie alebo poruchy senzorického spracovania. Obidva termíny môžeme považovať za synonymá.
Jednotlivci, ktorých spracovanie zmyslových podnetov nie je správne, majú ťažkosti v jednej alebo viacerých oblastiach zmyslového vnímania alebo v niektorom bode procesu integrácie (Smith Myles et al., 2005). U týchto jednotlivcov potom mozog nesprávne alebo nedostatočne spracováva a organizuje zmyslové vstupy, čo sa prejaví ťažkosťami v rôznych oblastiach ako sú: učenie, motorika, správanie.
Teória senzorickej integrácie vysvetľuje deficity v učení a v správaní jednotlivca, ktorých príčina ale nie je v jasnom viditeľnom poškodení centrálneho nervového systému. Aby sme mohli hovoriť o dysfunkciách senzorickej integrácie, musia byť jasne preukázateľné deficity v spracovaní vestibulárnych, proprioceptívnych a taktilných podnetov, ktoré ale nie sú dôsledkom organického poškodenia CNS alebo kognitívnych deficitov (Bundy, Lane, Murray, 2007). Prejavy porúch senzorickej integrácie sa však môžu vyskytovať, a často sa vyskytujú, súbežne s inými diagnózami, či už ide o mentálne postihnutia, mozgové obrny, prípadne ďalšie poruchy. Tu sa ale nedá jasne určiť príčina prejavov.
Poruchy senzorickej integrácie sa prejavujú v rôznych sférach fungovania dieťaťa, a to najmä v zmenenej úrovni pozornosti a schopnosti koncentrácie, reagibilite na podnety, motorickom plánovaní a koordinácii pohybov, neobratnosťou, deficitmi v oblasti komunikácie a reči – oneskorenie reči, ťažkosti s vyjadrovaním, deficitmi v správaní a sociálnej interakcii, emočnej kontrole a sebakontrole – napríklad impulzivita, ťažkosťami v akademickej oblasti (čítanie, písanie, počítanie).
V súčasnosti môžeme hovoriť o troch kategóriách porúch senzorickej integrácie:
- poruchy diskriminácie sa prejavujú ťažkosťami v interpretácii kvalít jednotlivých stimulov. Dieťa má problém rozlišovať podobnosti a rozdiely v stimuloch. Schopnosť diskriminácie je základným predpokladom pre formovanie telesnej schémy, pretože správna interpretácia zmyslových stimulov je nevyhnutná pre plánovanie pohybov. Poruchy senzorickej diskriminácie postihujú aj schopnosť selekcie podnetov, rozlišovanie trvania podnetu a tiež subjektívne hodnotenie podnetu. Nemusia sa týkať len zraku alebo sluchu. Môžu ovplyvniť aj ostatné zmyslové systémy. Prejavia sa potom ako problémy pri rozlišovaní textúr alebo vôní (porov. Borchardt et al. 2007; Emmons, Andersson, 2005; Hilton, 2011).
- motorické poruchy na senzorickej báze zahŕňajú posturálnu poruchu a dyspraxiu. Posturálna porucha je charakterizovaná neprimeraným svalovým napätím, hypotóniou, hypertóniou, neprimeranou kontrolou pohybov alebo neprimeranou koordináciou svalstva, ak chce jednotlivec docieliť pohyb proti odporu. Takéto deti sa zdajú byť slabé, rýchlo sa unavia a nepoužívajú stále dominantnú ruku alebo stredovú líniu tela. Dyspraxia sa prejaví ako znížená schopnosť koncipovať, plánovať, zoraďovať a vykonávať sekvenciu pohybov. Deti s dyspraxiou nemajú istotu o tom, kde v priestore sa ich telo nachádza a majú problém posúdiť vzdialenosť od objektov alebo ľudí a tiež regulovať svoju silu pri vykonávaní pohybov. Deti s dyspraxiou majú problémy nielen s priestorovými aspektmi, aj s načasovaním pohybu a sekvenciami, bilaterálnou integráciou a somatosenzorickým vnímaním. Pri motorických poruchách nie sú správne spracovávané taktilné, proprioceptívne a vestibulárne podnety (porov. Ayres, 2005; Bundy, Lane, Murray, 2005; Hilton, 2011).
- poruchy modulácie – moduláciu možno definovať ako schopnosť mozgu regulovať aktivitu nervového systému (Bundy, Lane, Murray, 2005). Moduláciu môžeme v jednoduchosti popísať aj ako schopnosť mozgu prispôsobiť reakciu intenzite podnetu. Poruchy modulácie sa potom prejavujú neprimeranými reakciami na jednotlivé podnety. Človek je voči podnetom hypersenzitívny alebo naopak hyposenzitívny. V literatúre možno nájsť aj termíny ako hyperreagibilita a hyporeagibilita. K poruchám modulácie patrí aj senzorické strádanie – vyhľadávanie stimulov. Poruchy modulácie sa môžu týkať každého zmyslového systému (vestibulárneho, proprioceptívneho, taktilného, ale aj auditívneho, vizuálneho, gustatorického a olfaktorického). K najčastejšie uvádzaným poruchám patrí taktilná defenzivita, gravitačná neistota, senzorická hyposenzitivita a stránenie sa pohybom. Tieto poruchy majú za následok problémy v správaní a v sociálnej interakcii (porov. Borchadt et al., 2007; Bundy, Lane, Murray, 2005; Smith Roley, Blanche, Schaaf, 2004).
Terapia senzorickej integrácie
Je založená na cielenej stimulácii vestibulárneho, proprioceptívneho a taktilného systému, ktorá má dieťaťu pomôcť lepšie integrovať prichádzajúce zmyslové vstupy a formovať adaptívne odpovede. Stimulácia môže byť doplnená aj o vstupy pre ostatné zmyslové systémy, ale ťažisko terapie spočíva v stimulácii uvedených troch základných zmyslov. Ako píše Ayres (2005), pri terapii nejde ani tak o to, naučiť dieťa danú aktivitu alebo konkrétnu motorickú zručnosť, ale zámerom terapeuta je pomôcť dieťaťu lepšie fungovať po stránke fyzickej, emocionálnej aj akademickej. Terapeut pomáha dieťaťu, aby bolo lepšie pripravené na osvojenie si motorických zručností, akademických schopností alebo vhodného správania.
Všetko sa deje prostredníctvom hry a motorických aktivít v špeciálne upravenej miestnosti. Pripúšťa sa však možnosť realizovať senzorickú integráciu aj mimo takúto miestnosť v závislosti od cieľa a odborníka, ktorá ju vykonáva. Motorická aktivita je vhodná práve preto, že poskytuje zmyslové vstupy, ktoré lepšie pomáhajú dieťaťu zorganizovať si vlastné učenie. Terapia senzorickej integrácie je prístup orientovaný na dieťa, kde sa dieťa stretáva s primeranými výzvami a zažíva pocit úspechu z vykonaných aktivít. Dôležitá je vzájomná dôvera a akceptujúci prístup terapeuta. Dieťa je motivované a aktívne zapojené do procesu terapie, má možnosť podieľať sa na výbere aktivít. Terapeut spolupracuje a dieťa sprevádza jednotlivými činnosťami (porov. Hilton, 2011; Hrčová, 2014).
Terapia sa uskutočňuje v prostredí, v ktorom má dieťa dostatok príležitostí na vlastnú aktivitu a hru. V tomto prostredí sa nachádzajú rôzne typy hojdačiek, závesných sietí alebo vakov. Okrem toho v ňom možno nájsť rôzne prekážky, naklonené roviny, duté valce, pojazdné dosky na kolieskach, balančné pomôcky, záťažové pomôcky, guľôčkový bazén, predmety s rôznymi textúrami a iné.
Aktivity s dôrazom na vestibulárny input zahŕňajú hojdanie na rôznych typoch hojdačiek cez pomalé lineárne pohyby, rotačné pohyby, axiálne pohyby (okolo vlastnej osi), rýchle hojdanie, hojdanie na rôznych pozíciách (sed, kľak…). Rovnako možno použiť zmeny smeru pri hojdaní, nepredvídateľné pohyby hojdačky, aktívnu zmenu pozície v hojdačke – dotýkanie sa zeme rukami, dosahovanie, uchopovanie predmetov. Vestibulárne podnety možno spájať s rytmickými činnosťami a poskytovať stimuly aj pre auditívny systém. Aktivity sú vhodné napríklad pri poruchách diskriminácie. Pri gravitačnej neistote je potrebné zaistiť stabilitu pri pohybe, neustály kontakt so zemou alebo stačí, ak dieťa samo rozhojdá hojdačku.
Aktivity s dôrazom na proprioceptívny input podporujú desenzibilizáciu taktilného systému, rozvoj praxie, plánovanie pohybov… Ide o aktivity ako vibrácie, záťažové aktivity – prenášanie ťažších predmetov, používanie záťažovej vesty alebo deky, ťahanie, tlačenie, pohyb proti odporu, pohyb proti gravitácii, masáže spojené s tlakom alebo väčšími predmetmi, jazda na pojazdnej doske, aktivity so zapojením obidvoch strán tela – podpora bilaterálnej integrácie… Proprioceptívne aktivity sa môžu vzťahovať aj na oblasť tváre a úst, napríklad: žuvanie, sanie, fúkanie, stláčanie bodov na tvári. Podporujú budovanie telesnej schémy, stability a držania tela. U niektorých detí pomáhajú pri upokojení alebo organizácii vlastného nervového systému. Sú vhodné najmä pri motorických poruchách alebo pri taktilnej defenzivite.
Aktivity s dôrazom na taktilný input zahŕňajú manipuláciu, dotýkanie sa predmetov alebo masáže. Predmety majú rôznorodú textúru alebo povrch. Použiť možno kefky, loptičky, rôzne textílie. Dotyk je jemný povrchový alebo hladenie. Zaradiť možno aj ležanie v guľôčkovom bazéne alebo pokrývanie rôznych častí tela guľôčkami alebo rôznymi textúrami. Vnímanie taktilných podnetov možno zintenzívniť vyradením zrakového kanála – skúmanie so zavretými očami, vyhľadávanie materiálov, predmetov podľa hmatu. Činnosti pomáhajú vnímaniu podnetu na určitom mieste alebo časti tela, a celkovému zlepšeniu taktilného vnímania.
U detí s ťažkosťami v oblasti reči a jazyka terapia senzorickej integrácie môže byť nápomocná pri podpore rozvoja reči, plánovaní reči a zlepšení sluchového spracovania. Vhodné sú aktivity s dominujúcim vestibulárnym a proprioceptívnym inputom, ktoré môžu napomáhať rozvoj praxie. Aktivity zamerané na vestibulárny aparát zas podporia vokalizáciu a hlasové prejavy dieťaťa. Počas vestibulárnej stimulácie sa zvyšuje frekvencia a množstvo hlasových prejavov. Vhodné je aj zaradenie orálnych aktivít s dôrazom na proprioceptívne stimuly, ktoré môžu na jednej strane pôsobiť upokojujúco a na druhej strane podporiť proprioceptívne vnímanie v oblasti úst a tváre. Podľa Ayres môže byť efektivita terapie hodnotená aj vzhľadom na zlepšenie rečových funkcií dieťaťa, keďže reč a komunikácia je jedným z produktov/výstupov senzorickej integrácie.
Autorka: PaedDr. Jana Hrčová, Ph.D.
Bibliografické zdroje:
AYRES, A. J. Sensory integration and the child. Understanding hidden sensory challenges. 25th Anniversary Edition. Los Angeles, California : Western Psychological Services, 2005. 211 p. ISBN 978-0-87424-437-3.
BECHSTEIN, M. Sensorische Integration [online] 2010. Dostupné na: http://www.mbechstein.de/moto/index_frameset_motopaedie.htm (citované dňa: 23-05-2016)
BORCHARDT, K. et al. Sensorische Verarbeitungsstörung. Theorie und Therapie der Sensorischen Integration. Idstein : Schulz-Kirchner Verlag, 2005. 455 S. ISBN 978-3-8248-0435-1.
BUNDY, A. C., LANE, S. J. MURRAY, E. A., Sensorische Integrationstherapie – Theorie und Praxis. 3. Aufl. Heidelberg : Springer, 2007. 536 S. ISBN 978-3-540-33063-9.
EMMONS, P. G., ANDERSSON, L. M. Understanding Sensory Dysfunction Learning, Development and Sensory Dysfunction in Autism Spectrum Disorders, ADHD, Learning Disabilities and Bipolar Disorder. London : Jessica Kingsley Publishers, 2005. 175 p. ISBN 978-1-84310-806-1.
HILTON, C. Sensory Processing and Motor Issues in Autism Spectrum Disorders. In MATSON, J. L., STURMEY, P. (eds) International Handbook of Autism and Pervasive Developmental Disorders. Springer, 2011. p. 175-193. ISBN 978-1-4419-8065-6.
HRČOVÁ, J. Senzorická integrácia ako jedna z alternatívnych intervencií u detí s poruchou autistického spektra. In Sociální služby. roč. 16, č. 4. 2014. S. 16-19. ISSN 1803-7348.
KIESSLING, U. Sensorische Integration im Dialog. Dortmund : Verlag modernes Lernen, 2007. 207 S. ISBN 978-3-8080-0446-3.
SMITH MYLES, B. et al. Asperger Syndrome and Sensory Issues. Practical Solutions for Making Sense of the World. Kansas : Autism Asperger Publishing Co., 2005. 129 p. ISBN 0-9672514-7-8.
SMITH ROLEY, S., BLANCHE, E. I., SCHAAF, R. C. Sensorische Integration. Grundlagen und Theraie bei Entwicklungstörungen. Heindelberg : Berlin, 2004. 486 S. ISBN 978-3-540-00093-3:
SCHAAF, R. C., MILLER, L. J.: Occupational therapy using a sensory integration approach for children with developmental disabilities. In: Journal of Mental Retardation and Developmental Disabilities research Reviews. Willey Blackwell, vol. 11, no. 2, 2005. p. 143-148. ISSN 1940-5529.
Zdroj ilustračného obrázku:
